TOP CLUB France- ASSOCIATION LOI 1901
Préfecture du Rhône N° W 691080172
Présidente : Marie-Claire BOURDEAU

COMITE REGIONAL RHONE ALPES
N° AFFILIATION : 24 69 013
N° Etablissement : 06912ET0011
     

Formulaire assurance individuelle accidents (à remplir par le participant)

EXTENSION AU CONTRAT GENERALI AL N° 633 757
A TRANSMETTRE A L’ORGANISATEUR ACCOMPAGNE DE VOTRE REGLEMENT A SON ORDRE

Les garanties sont accordées en cas d'accident survenu exclusivement au cours de la manifestation décrite ci après et à l'exclusion des accidents survenus avant ou après l'épreuve.
Vous avez la possibilité de souscrire des garanties complémentaires en fonction de votre situation personnelle, en faisant la demande à CAPDET RAYNAL au moins 15 jours avant la manifestation ou auprès de l’assureur de votre choix.

COORDONNEES DU PARTICIPANT OCCASIONNEL (NON LICENCIE FFC) :


DOSSARD N°

DATE DE NAISSANCE : / / SEXE :

TELEPHONE :

E-MAIL (facultatif) :

SITUATION DE FAMILLE :

NOMBRE D ENFANTS A CHARGE :

MANIFESTATION : DATE : //

LIEU :

DOSSARD N°

       
DETAIL DES GARANTIES
OPTION 1
GENERALI
OPTION 2
GENERALI
OPTION 3
GENERALI
       
DECES*
-> Majoration en cas de mariage, PACS et/ou vie maritale et/ou en cas d’enfant légitime, reconnu ou adoptif
5 000 €

5 000 €

10 000 €

5 000 €

30 000 €

5 000 €


INVALIDITE PERMANENTE
résultant d'accident (barème Accidents du Travail selon Code de la Sécurité Sociale)
-> de 0 à 100 %

Versement =
Capital ci-après x Taux d’invalidité

20 000 €

Versement =
Capital ci-après x Taux d’invalidité

40 000 €

Versement =
Capital ci-après x Taux d’invalidité

80 000 €

FRAIS MEDICAUX **
(pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation, forfait journalier, de
premier transport du lieu de l’accident à
l’établissement hospitalier):
DONT :
-> Soins prescrits médicalement et non pris en charge par la Sécurité Sociale
-> Remboursement des frais pour les licenciés
ne bénéficiant pas de la Sécurité Sociale ou la C.M.U
-> Soins dentaires et prothèses
-> Bris de lunettes ou lentilles correctrices


1 000 €


200 €


200 €

500 €

200 €


1 000 €


200 €


200 €

500 €

200 €


1 500 €


200 €


200 €

500 €

200 €

COCHER L'OPTION CHOISIE


*en cas de décès de l’Assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire écrite adressée à CAPDET-RAYNAL ou au Souscripteur (l’organisateur) par l’Assuré :
- le conjoint survivant de l’Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, ou son concubin ou co-contractant d’un P.A.C.S.,
- à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’Assuré,
- à défaut leurs ayants droits légaux.
Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l’Assuré lui-même, sauf stipulation contraire écrite adressée par l’Assuré ou le Souscripteur.

* *en complément des prestations fournies par les régimes sociaux obligatoire, les régimes complémentaires (y compris garanties individuelle accidents liées à une autre licence
affinitaire) et dans la limite des frais engagés.

Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information jointe au présent bulletin d’adhésion.
Loi Informatique et Libertés : les informations recueillies dans le présent document sont nécessaires au traitement de votre adhésion. Conformément à la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander à tout moment communication et rectification éventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier à usage de la Compagnie, ses mandataires, réassureurs, et organismes professionnels ainsi que ceux des intermédiaires. Ce droit peut être exercé auprès de la Direction Générale de la FFC.

Fait à Le 13/12/2025


J'ai lu et j'accepte les conditions d'assurance.

Signature du souscripteur :